긴급지원 신청서 작성 시 유의 사항

(아래 사항을 파악하여 작성해 주십시오. 내용이 사실과 다르거나 미흡할 경우 선정에 불리합니다.)

1. 구분란 : 반드시 해당 사항에 체크해 주시고 의료비 신청 시 진단명을 꼭 기입해 주십시오. 기타의 경우, 간단하게 신청 목적을 적어주십시오.

2・3 지원대상란과 기본정보란은 내용대로 적어주시고, 연락처에는 본인과 보호자를 적어주십시오.

4. 가족 현황은 생활기록부, 주민등록상 또는 현재 함께 사는 가족 상황을 적으시고, 가족 중 같이 살고 있지 않거나 기타 참고할 만한 사항은 특이사항에 적어 주십시오.

5. 경제 상황은 선정 결정에 가장 중요한 항목이라 정확하고 자세하게 적어주십시오. 해당 항목에 체크하시고, 4대 기초수급 중 지원받는 금액은 정확하게 적어주십시오. 한부모가정의 경우 그 금액을 기입하고, 한부모가정이면서 수급을 받지 못하고 있다면 그 이유를 아래 세부 사항에 꼭 적어주십시오.

6. 주거상황은 해당 사항에 체크 후 금액을 정확하게 적어주시고, 영구임대나 무상임대의 경우 소유자와의 관계를 꼭 적어주십시오. (LH 지원일 경우 반드시 표시해 주십시오.)

7. 세부사항에는 신청인이 경제 상황과 주거 상항 등에 관한 세부 내용이나 신청자의 현재 생활 상태와 추천 사유와 함께 자세하게 적어주십시오. (특히 긴급 신청 사유를 꼭 기입해 주십시오.)

8. 현재 받고 있는 지원 사항에는 이음재단 외의 다른 곳으로부터 받는 지원 사항을 적어주십시오.

9. 지원 계획의 구분에는 지원금을 아이에게 어떤 용도로 쓸 계획인지 간략하게 적어주십시오.

(예) 구분에는 위의 1.에서 체크한 내용을 적으시고, 산출 근거에는 개수나 횟수를 적고 금액에는 한 달 동안 드는 비용을 적어 적어주십시오. 그리고 내용에는 생필품, 학용품, 학원비, 교통비, 출전비, 치료비 등으로 기입하십시오.

10. 지원 후 기대 효과에는 추천인께서 생각하는 지원 후 개선 내용을 적으십시오.

11. 신청기관명에는 담당자와 직책 연락처를 적어 주십시오.(TEL과 H・P 모두 기입 바랍니다.)

이음 재단 긴급 지원 신청서
대상자 현황	구 분	⬜의료 신체적(진단명: ) 심리・정서적(진단명: ) ⬜생활지원금 ⬜재능/학습 ⬜진로 ⬜기타
지원대상	성 명		성별	⬜남 ⬜여	생년월일		나 이
기본정보	학교명		학 년
주 소		연락처1	(관계: )
연락처2	(관계: )
가족현황	가 족 구성원	연번	관계	성명	나이	직업	동거여부	건강상태
특이사항
경제현황	경제상황	□기초수급: 생계( 만원), 의료( 만원), 주거( 만원), 교육( 만원) □ 차상위 □저소득가정 □기타저소득 □이혼가정 □한부모가정( 만원) □조손가정 □재혼가정 □시설거주 □장애가족이 있는 가정 □ 다문화가정 (□부,□모 국적: ) □일반가정(건강보험료: ) □빚이나 대출 ( ) □월수입 ( 만원)
주거상황	□ 자가 (시세: 만원/담보: 만원) □ 전세 (보증금: 만원)
□ 월세 (보증금: 만원/월세: 만원) □ 영구임대 (소유자) □ 무상임대 (소유자)
세부사항	경제상황이나 주거상황, 현재 받고 있는 지원 사항은 초등은 드림스타트 중등은 구청에 문의하여 자세하고 누락되는 것이 없도록 작성해 주십시오. (음영 부분은 작성 시 삭제하고 작성해 주십시오.)
현재 받고 있는 지원 사항	* 작성 시 유의사항 • 본 재단외의 지원 받고 있는 상황을 빠짐없이 기재해 주십시오. (예시) 교내 장학금 : 만원 (2022.06~2022.12월) 초록우산 : 만원 (2021.09월~ )
지원계획	구 분	산 출 근 거	금 액	내용
합 계
지원 후 기대효과
신청기관명		담당자		직책		연락처	TEL
H•P

개인정보 수집 및 이용 동의서

학교 / 학년반 / 학생명
은행명 / 계좌번호
예 금 주

가. [필수] 개인 정보 수집 및 이용 동의

수 집 목 적	수 집 항 목	보 유 기 간	동 의 여 부
이음 재단 지원금 지급	학생명, 보호자 이름, 학교명, 학년/반, 계좌번호, 예금주	지급 후 1년 보관	□ 동의

* 이음 재단 지원금 지급을 위해 수집되는 필수 항목에 대해 동의하셔야만 지원금 지급이 가능합니다.

동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않으시면 지원금 지급이 제한됩니다.

나. [필수] 민감 정보 수집 및 이용 동의

수 집 목 적	보 유 기 간	수 집 항 목	동 의 여 부
이음재단 지원금 지급	지급 후 1년 보관	경제상황	□ 동의
		가정상황
		상담내용

* 이음 재단 지원금 지급을 위해 수집되는 필수 항목에 대해 동의하셔야만 이음 재단 지원금 지급이 가능합니다.

동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않으시면 이음 재단 지원금 지급이 제한됩니다.

다. [필수] 개인정보 제3자 정보 제공 동의

제공 받는 자	제 공 항 목	제 공 목 적	보 유 기 간	동 의 여 부
이음 재단	위 가.나. 에 해당하는 개인정보	지원금 지급	지급 후 1년 보관	□ 동의

* 이음 재단 지원금 지급을 위해 수집되는 제3자에게 정보 제공에 대해 동의하셔야만 이음 재단 지원금 지급이 가능합니다. 동의를 거부할 권리가 있으며, 필수항목에 대해서 거부하실 경우 이음 재단 지원금 지급 신청에 제한됩니다.

라. [필수] 1년에 1~2회 재단과의 면담에 응한다.

202  년     월    일

본인 또는 보호자 이름  :                      (서명 또는 인)