사례지원 신청서 작성 시 유의 사항

(아래 사항을 파악하여 작성해 주십시오. 내용이 사실과 다르거나 미흡할 경우 선정에 불리합니다.)

1. 구분란 : 반드시 해당 사항에 체크해 주시고 의료비 신청 시 진단명을 꼭 기입해 주십시오. 기타의 경우, 간단하게 신청 목적을 적어주십시오.

2・3 지원대상란과 기본정보란은 내용대로 적어주시고, 연락처에는 본인과 보호자를 적어주십시오.

4. 가족 현황은 생활기록부, 주민등록상 또는 현재 함께 사는 가족 상황을 적으시고, 가족 중 같이 살고 있지 않거나 기타 참고할 만한 사항은 특이사항에 적어 주십시오.

5. 경제 상황은 선정 결정에 가장 중요한 항목이라 정확하고 자세하게 적어주십시오. 해당 항목에 체크하시고, 4대 기초수급 중 지원받는 금액은 정확하게 적어주십시오. 한부모가정의 경우 그 금액을 기입하고, 한부모가정이면서 수급을 받지 못하고 있다면 그 이유를 아래 세부 사항에 꼭 적어주십시오.

6. 주거상황은 해당 사항에 체크 후 금액을 정확하게 적어주시고, 영구임대나 무상임대의 경우 소유자와의 관계를 꼭 적어주십시오. (LH 지원일 경우 반드시 표시해 주십시오.)

7. 세부사항에는 신청인이 경제 상황과 주거 상항 등에 관한 세부 내용이나 신청자의 현재 생활 상태와 추천 사유와 함께 자세하게 적어주십시오.

8. 현재 받고 있는 지원 사항에는 이음재단 외의 다른 곳으로부터 받는 지원 사항을 적어주십시오.

9. 지원 계획의 구분에는 지원금을 아이에게 어떤 용도로 쓸 계획인지 간략하게 적어주십시오.

(예) 구분에는 위의 1.에서 체크한 내용을 적으시고, 산출 근거에는 개수나 횟수를 적고 금액에는 한 달 동안 드는 비용을 적어 적어주십시오. 그리고 내용에는 생필품, 학용품, 학원비, 교통비, 출전비, 치료비 등으로 기입하십시오.

10. 지원 후 기대 효과에는 추천인께서 생각하는 지원 후 개선 내용을 적으십시오.

11. 신청기관명에는 담당자와 직책 연락처를 적어 주십시오.(TEL과 H・P 모두 기입 바랍니다.)

이음 재단 사례지원 신청서
대상자 현황	구 분	⬜의료 신체적(진단명: ) 심리・정서적(진단명: ) ⬜생활지원금 ⬜재능/학습 ⬜진로 ⬜기타
지원대상	성 명		성별	⬜남 ⬜여	생년월일		나 이
기본정보	학교명		학 년
주 소		연락처1	(관계: )
연락처2	(관계: )
가족현황	가 족 구성원	연번	관계	성명	나이	직업	동거여부	건강상태
특이사항
경제현황	경제상황	□기초수급: 생계( 만원), 의료( 만원), 주거( 만원), 교육( 만원) □ 차상위 □저소득가정 □기타저소득 □이혼가정 □한부모가정( 만원) □조손가정 □재혼가정 □시설거주 □장애가족이 있는 가정 □ 다문화가정 (□부,□모 국적: ) □일반가정(건강보험료: ) □빚이나 대출 ( ) □월수입 ( 만원)
주거상황	□ 자가 (시세: 만원/담보: 만원) □ 전세 (보증금: 만원)
□ 월세 (보증금: 만원/월세: 만원) □ 영구임대 (소유자) □ 무상임대 (소유자)
세부사항	경제상황이나 주거상황, 현재 받고 있는 지원 사항은 초등은 드림스타트 중등은 구청에 문의하여 자세하고 누락되는 것이 없도록 작성해 주십시오. (음영 부분은 작성 시 삭제하고 작성해 주십시오.)
현재 받고 있는 지원 사항	* 작성 시 유의사항 • 본 재단외의 지원 받고 있는 상황을 빠짐없이 기재해 주십시오. (예시) 교내 장학금 : 만원 (2022.06~2022.12월) 초록우산 : 만원 (2021.09월~ )
지원계획	구 분	산 출 근 거	금 액	내용
합 계
지원 후 기대효과
신청기관명		담당자		직책		연락처	TEL
H•P

개인정보 수집 및 이용 동의서

학교 / 학년반 / 학생명
은행명 / 계좌번호
예 금 주

가. [필수] 개인 정보 수집 및 이용 동의

수 집 목 적	수 집 항 목	보 유 기 간	동 의 여 부
이음 재단 지원금 지급	학생명, 보호자 이름, 학교명, 학년/반, 계좌번호, 예금주	지급 후 1년 보관	□ 동의

* 이음 재단 지원금 지급을 위해 수집되는 필수 항목에 대해 동의하셔야만 지원금 지급이 가능합니다.

동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않으시면 지원금 지급이 제한됩니다.

나. [필수] 민감 정보 수집 및 이용 동의

수 집 목 적	보 유 기 간	수 집 항 목	동 의 여 부
이음재단 지원금 지급	지급 후 1년 보관	경제상황	□ 동의
		가정상황
		상담내용

* 이음 재단 지원금 지급을 위해 수집되는 필수 항목에 대해 동의하셔야만 이음 재단 지원금 지급이 가능합니다.

동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않으시면 이음 재단 지원금 지급이 제한됩니다.

다. [필수] 개인정보 제3자 정보 제공 동의

제공 받는 자	제 공 항 목	제 공 목 적	보 유 기 간	동 의 여 부
이음 재단	위 가.나. 에 해당하는 개인정보	지원금 지급	지급 후 1년 보관	□ 동의

* 이음 재단 지원금 지급을 위해 수집되는 제3자에게 정보 제공에 대해 동의하셔야만 이음 재단 지원금 지급이 가능합니다. 동의를 거부할 권리가 있으며, 필수항목에 대해서 거부하실 경우 이음 재단 지원금 지급 신청에 제한됩니다.

라. [필수] 1년에 1~2회 재단과의 면담에 응한다.

202  년     월    일

본인 또는 보호자 이름  :                      (서명 또는 인)