이음 재단 지원 연장신청서 (구분, 지원대상, 기본정보는 기입하고 나머지 항목은 기 제출한 신청서와 다른 변동 사항만 기입해 주십시오)
대상자 현황	구분	⬜의료 신체적(진단명: ) 심리・정서적(진단명: ) ⬜생활지원 금 ⬜재능/학습 ⬜진로 ⬜기타
지원대상	성명		성별	⬜남 ⬜여	생년월일		나이
기본정보	학교명		학년
주소		연락처1	(관계: )
연락처2	(관계: )
가족현황	가족 구성원	연번	관계	성명	나이	직업	동거여부	건강상태
특이사항
경제현황	경제상황	□기초수급: 생계( 만원), 의료( 만원), 주거( 만원), 교육( 만원) □ 차상위 □저소득가정 □기타저소득 □이혼가정 □한부모가정( 만원) □조손가정 □재혼가정 □ 시설거주 □장애가족이 있는 가정 □ 다문화가정 (□부,□모 국적: ) □일반가정(건강보험료: ) □빛이나 대출 ( )
주거상황	□ 자가 (시세: 만원/담보: 만원) □ 전세 (보증금: 만원)
□ 월세 (보증금: 만원/월세: 만원) □ 영구임대 (소유자) □ 무상임대 (소유자)
세부사항	경제상황이나 주거상황, 현재 받고 있는 지원 사항은 초등은 드림스타트 중등은 구청에 문의하여 자세하고 누락되는 것이 없도록 작성해 주십시오. (음영 부분은 작성 시 삭제하고 작성해 주십시오.)
현재 받고 있는 지원 사항	* 작성 시 유의사항 • 본 재단 외의 지원 받고 있는 상황을 빠짐없이 기재해 주십시오. (예시) 교내 장학금 : 만원 (2022.06~2022.12월) 초록우산 : 만원 (2021.09월~ )
담당자 의견 (추천사유)
지원 계획	구분	산출근거	금액	내용
합계
지원 후 기대효과
신청기관명		담당자		직책		연락처